Prawidłowe podejście do leczenia rany wymaga jej właściwej oceny i sklasyfikowania, a dopiero w dalszej kolejności opracowywania strategii leczenia. W celu właściwego zdiagnozowania rany warto korzystać z dostępnych skal. Poniżej omówiłam podstawowe skale, wykorzystywane podczas diagnozowania i leczenia ran o różnej etiologii.
Klasyfikacja Fontaine`a– Służy do klasyfikacji przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. To z kolei prowadzi do powstawanie niegojących się owrzodzeń, a w dalszym czasie martwicy i zakażeń. Skala opiera się na ocenie dolegliwości bólowych oraz chromania przestankowego. Badaniem pomocnym w trakcie stosowania klasyfikacji Fontaine`a jest wskaźnik kostka- ramię (ABI).Klasyfikacja obejmuje IV stopnie niedokrwienia kończyn:
I° – brak istotnych objawów klinicznych. Pacjent może zgłaszać parestezje, mrowienie, drętwienie kończyny. Kończyna jest bardziej wrażliwa na zimno. Nad naczyniami uwidaczniają się sińce. Znamiennym objawem jest brak tętna.
II° – w obrazie klinicznym uwidacznia się chromanie przestankowe.
II A° – chromanie manifestuje się po pokonaniu dystansu dłuższego niż 200 metrów.
II B° – chromanie ujawnia się po pokonaniu odcinka mniejszego niż 200 metrów.
III° – w obrazie klinicznym na pierwsze miejsce wysuwają się bóle spoczynkowe oraz deficyty w zakresie ukrwienia. Ból nasila się w porze nocnej.
IV° – niedokrwienne bóle spoczynkowe nasilają się. Powstają zmiany martwicze na skórze kończyn dolnych-owrzodzenia, zgorzel, uszkodzenia tkanek.
Klasyfikacja Rutherforda- Skala pomocna w ocenie stopnia niedokrwienia kończyn.
0°- bezobjawowe niedokrwienie kończyn
1°– niewielkie chromanie
2°- umiarkowane chromanie
3°- ciężkie chromanie
4°- niedokrwienny ból spoczynkowy
5°- niewielkie uszkodzenie tkanek
6°- duże uszkodzenie tkanek.
Skala NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel) – Skala niezwykle pomocnaprzy ocenie zaawansowania odleżyn. Uwzględnia ona cztery stopnie zaawansowania zmian odleżynowych uwzględniając również dodatkowe parametry.
1° – Na ograniczonej powierzchni skóry pojawia się rumień. Zaczerwienienie nie blednie. Może być ono wrażliwe na dotyk, bolesne, chłodniejsze lub cieplejsze niż okoliczne tkanki, Często zaczerwienienie to pojawia się nad wypukłością kostną.
2° – Powstaje częściowy ubytek w obrębie skóry właściwej w postaci płytkiego otwartego wrzodu z łożyskiem o barwie czerwono-różowej lub otwartego, pękniętego lub nienaruszonego pęcherza. W tym stopniu w ranie nie jest obecna tkanka martwicza.
3° – Dochodzi do pełnej utraty grubości skóry. Często w dnie rany uwidacznia się tkanka tłuszczowa. W tym stopniu często dochodzi do podminowania i tunelowania odleżyny. W łożysku rany uwidacznia się często wilgotna martwica.
4° – Dochodzi do utraty pełnej grubości tkanki. Odsłonięciu ulegają kości, mięśnie i ścięgna. W łożysku może pojawić się strup lub oddzielająca się tkanka martwicza, W obrębie odleżyny często występuje podminowanie lub tunelowanie sięgające w głąb mięśni lub innych struktur.
W skali NPUAP nie są ujęte odleżyny zamknięte, z którymi mamy do czynienia w przypadku, gdy występuje rana obejmująca pełną grubość skóry i jest pokryta martwicą o nieznanej grubości. Kolejnym przypadkiem, którego skala nie uwzględnia jest przypadek odleżyn głębokich, w przypadku których mamy do czynienia z nieuszkodzoną skórą koloru bordowego lub fioletowego lub obecnością płynu w przestrzeni tkanek głębokich. Rana taka może pokrywać się cienkim strupem, a w trakcie leczenie odsłonięciu ulegają coraz głębsze warstwy uszkodzonych tkanek głębokich.
Skala CEAP– Skala obowiązująca jako standard w diagnostyce niewydolności żylnej. Umożliwia ona klasyfikację objawów klinicznych( C), etiologii (E), lokalizacji anatomicznej (A) i patofizjologicznych przyczyn(P) przewlekłej niewydolności żylnej. Skala CEAP wygląda następująco:
C- objawy kliniczne
C0 – zmiany niewidoczne i niewyczuwalne
C 1 – teleangiektazje i żylaki siatkowate
C2 – żylaki
C3 – obrzęk
C4 – zmiany skórne (A: przebarwienie, wyprysk, B:lipodermatosclerosis)
C5 – wygojone owrzodzenie
C6 – czynne owrzodzenie
E- etiologia
EC – zespoły wrodzone
EP – zmiany pierwotne o nieznanej przyczynie
ES – zmiany nabyte (wtórne) ze znanych przyczyn
A – lokalizacja
AS – żyły powierzchowne
1 – teleangiektazje i żylaki siatkowate
2 – żyła odpiszczelowa powyżej kolana
3 – żyła odpiszczelowa poniżej kolana
4 – żyła odstrzałkowa
5 – inne żyły powierzchowne
AD – żyły głębokie
6 – żyła główna dolna
7 – żyła biodrowa wspólna
8 – żyła biodrowa wewnętrzna
9 – żyła biodrowa zewnętrzna
10 – żyły miednicy
11 – żyła udowa wspólna
12 – żyła udowa głęboka
13 – żyła udowa powierzchowna
14 – żyła podkolanowa
15 – żyły głębokie podudzia
16 żyły mięśniowe
AP – żyły przeszywające (tak zwane perforatory)
17 – żyły przeszywające uda
18 – żyły przeszywające podudzia
P-przyczyny patofizjologiczne
PR – refluks
PO – niedrożność
PR,O – refluks i niedrożność
Skala PEDIS– stanowi narzędzie służące do oceny zaawansowania i ciężkości zakażenia w zespole stopy cukrzycowej. Jest to skala czterostopniowa:
I°- charakteryzuje: prawidłowe ukrwienie (tętno wyczuwalne na tętnicach stóp, ABI > 0,9), owrzodzenie powierzchowne (nie przekracza skóry właściwej), brak objawów klinicznych zakażenia oraz brak cech neuropatii czuciowej.
II°- charakteryzuje: kliniczne objawy upośledzenia krążenia (chromanie przestankowe, ABI < 0,9), rana może obejmować wszystkie tkanki miękkie, infekcja obejmuje skórę i tkankę podskórną (obszar zapalenia nie przekracza 2 cm od granicy owrzodzenia), obecność neuropatii czuciowej.
III°- charakteryzuje: krytyczne niedokrwienie (bóle spoczynkowe, ABI < 0,4), penetracja zakażenia do kości, infekcja nasilona miejscowo (obszar zapalenia przekracza 2 cm od granicy owrzodzenia, ale nie ma cech infekcji uogólnionej).
IV°- charakteryzuje: wystąpienie cech uogólnionej infekcji: gorączka > 38°C, tętno > 90/min, częstość oddechów > 20/min, leukocytoza > 12 tys. lub < 4 tys.
Skala Wagnera- Klasyfikacja ta służy dokładniejszej charakterystyce stopy cukrzycowej.
0° – stopa dużego ryzyka (zniekształcenie stopy, bez owrzodzenia);
1°- powierzchowne owrzodzenia;
2° – owrzodzenie ze stanem zapalnym skóry i tkanek podskórnych;
3° – owrzodzenie głębokie, z zajęciem kości; ropowica stopy;
4° – leczona miejscowo martwica sucha lub zgorzel wilgotna;
5° – rozległa zmiana martwicza, kwalifikacja do amputacji.
Jeżeli chodzi o klasyfikacje ran z infekcją to wśród wykorzystywanych skal wyróżniamy Skalę NERDS i Skalę STONEES. Główne kryteria w tych skalach to ilość wysięku, wygląd ziarniny oraz obecności bądź też brak tkanki martwiczej.
Skala NERDS – 5 objawów
N – non healing- pomimo podjętych działań rana nie wykazuje cech gojenia.
E – exudate increasing- pojawia się zwiększona ilość wysięku. Płyn początkowo może być przezroczysty, a następnie pod wpływem działania bakterii staje się surowiczo-ropny. Może pojawić się w nim także krew.
R – red and bleeding surface tissue- tkanka ziarninowa jest zaczerwieniona i krwawi.
D – debris slough or eschar- w obrębie rany pojawia się martwica sucha lub rozpływna.
S – smell or odour from wound – rana wydziela nieprzyjemny zapach. Jest to następstwem postępującej degradacji tkanek i czynnościami metabolicznymi bakterii beztlenowych.
Skala STONEES – 7 objawów
S – size is bigger- owrzodzenie powiększa się
Owrzodzenie zajmuje coraz większą powierzchnię. Jest to spowodowane rozprzestrzenianiem się bakterii na okalające tkanki.
T – temperature is increased (of wound and surrounding tissue)- w obrębie objętych zakażeniem tkanek obserwuje się miejscowo podwyższoną temperaturę.
O – os-probes to bone or bone visible- u pacjenta dochodzi do odsłonięcia kości lub staje się ona wyczuwalna za pomocą narzędzia.
N – new areas of breakdown – pojawiają się nowe owrzodzenia, wyraźnie oddzielone od ran, które powstały wcześniej.
E – exudate increasing – następuje wsrozt ilości wysięku z rany
E – erythema/edema- w obrębie rany pojawia się rumień lub obrzęk. Objawy te mogą również wystąpić równocześnie.
S – smell
Owrzodzenie wydziela nieprzyjemny zapach.
SkaleNERDS i STONEES stosujemy łącznie w przypadku ran zainfekowanych. Po przeanalizowaniu objawów uwzględniających obydwie skale możemy stwierdzić o tym, że mamy do czynienia z raną czystą w sytuacji gdy stwierdzimy obecność mniej niż 3 objawów łącznie w obu skalach. Jeżeli odnotowujemy więcej niż 3 objawy w skali NERDS i w skali STONEES wiemy że mamy do czynienia z raną zakażoną Rana z infekcją powierzchniową to jest rana, przy badaniu której stwierdziliśmy istnienie więcej niż 3 objawów wy skali NERDS i mniej niż 3 objawy w skali STONEES. W przypadku infekcji głębokich obserwujemy więcej niż 3 objawy w skali STONEES.
Ostatnią omówioną przeze mnie skalą jest ocena stanu rany według metody kolorowej. Skala ta ułatwia nam określenie na jakim etapie gojenia znajduje się aktualnie rana.
System kolorowy stanowi prostą i szybką metodę oceny rany. Według skali kolorowej wyróżniamy ramę czarną, żółtą, czerwoną oraz różową.
Rany czarne oznaczają obecność w ranie martwicy. Wypełnia ona dno rany, może też występować w postaci płatów. Może przyjmować barwę czarną lub brązową, Zazwyczaj w tym przypadku nie obserwuje się wysięku w ranie, lub jest on bardzo mały. Celem leczenia rany w fazie czarnej jest rozpuszczenie martwicy i oczyszczenie rany.
Rana żółta oznacza występowanie w ranie martwicy rozpływowej.Rana jest zabarwiona na żółto, zawiera włókniste masy w skład których wchodzi najczęściej tkanka tłuszczowa oraz wysięk w stopniu od średniego do obfitego. Rany te najczęściej są zainfekowane. W leczeniu skupiamy się na oczyszczeniu rany oraz zastosowaniu takich opatrunków które wchłoną nadmiar wysięku.
Rana czerwona oznacza ziarninowanie. Ziarnina jest nowopowstałą bardzo delikatną tkanką, która jest tkanką łączną. Jest ona wrażliwa na ból i ma tendencję do bardzo mocnych krwawień przy nawet najmniejszym urazie. W przypadku rany czerwonej jej powierzchnia jest nierówna, a wysięk może być mały ale może być również na tym etapie obfity. W przypadku ran czerwonych głównym zadaniem jest pobudzenie i utrzymanie ziarninowania, pochłanianie nadmiaru wysięku i utrzymywanie wilgotnego środowiska w gojącej się ranie.Taka rana jest raną bardzo podatną na zakażenie.
Rany różowe oznaczają kolejny etap gojenia się ran czyli naskórkowanie.Na tym etapie wysięk jest bardzo mały bądź też nieobecny. Podczas epitelializacji zadaniem jest stymulowanie tego procesu i bardzo uważna ochrona nowopowstałej tkanki, gdyż jest ona bardzo delikatna i podatna na uszkodzenie.Rana na etapie naskórkowania jest zawsze blado różowa lub biała